기도폐색성질식사 사례에서 우연히 포착된 피부 다발성 결절의 진단적 의의: 부검 1예
Diagnostic Implication of Skin Tubercles in Choking Case: An Autopsy Case
Article information
Trans Abstract
Tuberous sclerosis is a genetic disorder that affects every organ system, has a diverse presentation and progression, and can be life threatening. The authors encountered a case of a choking death caused by a fragment of rice cake. The deceased was an inmate of a social welfare institution due to mental retardation. The deceased was a 60-year-old male, 170 cm in height, and weighed 74 kg. Autopsy revealed multiple tubercles on the face, undigested food material, including rice cake, in the stomach, cardiomegaly (460 g) with mild coronary atherosclerosis, fatty infiltration into the myocardium, severe pulmonary congestion and edema with froth in the bronchus, and a yellowish-brown mass in each kidney. The brain showed firmness of the cortex in the parietal lobe and blurring of the white-grey matter interface. Histologically, the kidney masses were consistent with angiomyolipoma, and the brain lesion revealed abnormal neurons and astrocytes with a ballooned appearance and glassy cytoplasm, suggestive of tuberous sclerosis. Fatty infiltration and focal interstitial fibrosis were observed in the heart. Toxicology results were negative. The authors determined that the autopsy findings were consistent with tuberous sclerosis and that it may have been the cause of mental retardation, which served as an indirect cause of choking.
서 론
검시업무에 종사하다 보면, 다양한 원인과 상황에서의 죽음을 조사하게 되고, 그러한 업무여건은 광범위한 전문분야 의학지식의 필요로 이어진다. 지적장애로 복지시설에서 생활하던 60대의 남성이 간식으로 제공된 떡을 먹은 후 샤워실에서 혼자 쓰러진 채 발견되었고, 하임리히 술기 등 응급처치를 받으며 병원으로 이송되었으나 사망했다. 응급실 처치 중 기도 내에서 가래떡이 확인되었음에도, 적극적인 사인 확인을 위해 부검이 의뢰되었다. 시체의 외표검사 중에 얼굴에서 특징적인 피부병변을 보았는데, 그것이 다발성 결절이고, 결절성 경화증(tuberous sclerosis)의 주요한 진단적 소견 가운데 하나임을 부검을 마친 후 피부과전문의의 자문을 통해 알게 되었다.
결절성 경화증은 전형적으로 경련, 지능장애, 피지 선종(adenoma sebaceum)의 3증(triad)이 나타나는 질환이다[1]. 실제 피지선종은 병리학적으로는 혈관섬유종으로서, 잘못된 명명이지만, 이 피부 병변은 결절성 경화증의 진단에서 매우 중요한 의미를 갖는다[2]. 그만큼 철저한 피부검사가 진단에 필수적인데, 진단적 소견의 상당수가 피부병변이기도 함은 물론, 이것이 진단을 예고하는 병변이 될 수 있기 때문이다[3]. 결절성 경화증은 상염색체 우성 질환으로서 초기 뇌 발생과정의 세포분화, 증식, 이주과정에서 장애를 일으키므로, 신경계 외에도 거의 모든 장기를 침범하게 된다[2]. 주요 증상 또는 병변으로는 난치뇌전증, 피부, 신장, 폐 등 내부 장기의 종양, 심장 질환이 동반될 수 있고, 멜라닌색소 저하반점(물푸레나무반점), 자폐증, 발육저하, 대뇌 피질의 석회화, 뇌실막하 결절, 신장의 낭종, 다낭신장, 신장의 혈관근지방종 등을 동반할 수 있다.
저자들은 지적장애를 가진 한 변사자의 부검에서 얼굴의 피부 병변에 주목하여 변사자의 여러 장기들의 육안적 병변과 조직학적 소견을 검토할 수 있게 됨으로써 피부병변이 지적장애와 관련된 유전질환의 진단적 소견이며, 지적장애와 기도폐색으로 인한 사망의 경과가 연결될 수 있음을 확인하였다. 이를 여러 정황에서의 부검감정에 참고할 수 있도록 문헌고찰과 함께 그 소견을 보고하고자 한다.
증례 보고
변사자는 사회복지법인 00마을에 거주하는 자로, 11월 21일 오후 간식으로 제공된 떡을 먹고 난 후, 목이 메어 숨을 쉬지 못하는 상태로 쓰러졌다. 이를 발견한 시설직원과 출동한 119 구급대원에게 심폐소생술을 받았고, 병원 응급실로 후송되었으나 사망했다.
시체는 신장 약 170 cm, 체중 74 kg으로 계측되는 남자로, 시반은 배부에 출현해 있었고, 코와 양측 볼 및 아래턱에서 다발성의 피부결절을 보았다(Fig. 1). 좌측 눈두덩에서 표재성 열창을 동반한 작은 피하출혈을 보았고, 천골부에서 둥그런 모양의 흉터(화상 또는 욕창흔 추정)를 보았다. 양측 엉덩이에서 선상의 가피(찰과상)를 보았고. 양측 손등과 우측 발등, 양측 서혜부에서 주사침흔을 보았다. 절개검사상, 흉벽의 근육출혈을 동반한 다발성의 늑골골절(좌우 각각 2-4번) 및 흉골골절(제2-3 늑간), 심낭내 소량의 혈성액 저류, 장간막의 국소적인 출혈(좌상)과 췌장 주위의 출혈, 간-횡격막 접합부의 표재성 열창을 보았고, 복강 내에 저류된 출혈은 없었다. 심비대(460 g), 경도의 관상동맥경화증, 심근내 지방조직의 침윤, 양폐의 심한 울혈 및 부종(좌우 각각 1,105 g, 867 g), 기관지내 포말, 우폐의 늑막 유착을 보았고, 위 내강에서 씹히지 않은 음식물(가래떡)이 확인되었다. 양측 신장에서 황갈색의 종괴를 보았고, 종괴는 신장의 피질을 감싸고 있기도 하고, 신장 실질 내에 침범되어 있기도 했다(Fig. 2A). 두정엽 뇌피질이 국소적으로 경화된 느낌(딱딱하게 만져짐)을 보였고, 해당 부위의 절단면상, 뇌회질과 백질의 경계가 모호해져 있었다(Fig. 3A). 병리조직 감정에서, 신장의 종괴는 혈관근지방종에 부합했고(Fig. 2B), 뇌병변은 신경세포와 성상세포의 이상소견, 즉 세포의 풍선양 확장과 유리질양 세포질(ballooned appearance and glassy cytoplasm)을 보였다(Fig. 3B). 심장은 지방침윤과 국소적인 간질 섬유화를 보였다. 피부 결절에 대한 조직학적 검사는 부검 당시 그 진단적 의의를 간파하지 못한 탓에 미처 시행하지 못했다. 분석검사에서 약독물과 에틸 알코올은 음성이었다.
Numerous nodular projections on nose, cheek and chin.
(A) Cut section of kidney reveals yellow brownish mass in renal parenchyme (H&E, ×100). (B) Immunohistochemistry shows positive finding on smooth muscle actin (×200).
(A) Dissection of the brain reveals a disorganized area in parietal cortex. (B) Histology shows abnormal neurons and astrocytes with ballooned appearance and glassy cytoplasm (H&E, ×200).
해부소견에서, 기도를 막고 있는 이물질은 확인할 수 없었으나, 위 내강에서 확인된 내용물이 씹히지 않은 가래떡을 여러 점 포함하고 있었다. 따라서 떡을 먹은 후 목이 메어 숨을 쉬지 못하는 상태로 쓰러졌다는 사건개요에 근거하여, 그것이 기도를 막는다면 기도폐쇄가 발생할 여지가 충분히 인정된다고 보았다. 경찰의 조사보고서에서, 기도 삽관 중 입에서 가래떡이 발견되어 제거하였다는 응급실 관계자의 진술이 확인되고 있어, 그러한 사인을 뒷받침해 주었다.
장간막의 국소적인 출혈(좌상)과 췌장 주위 출혈, 간-횡격막 접합부의 표재성 열창은 하임리히 술기에 의해 야기될 수 있는 손상에 부합되고, 흉벽의 근육출혈을 동반한 다발성의 늑골 골절 및 흉골 골절, 심낭내 혈성액 저류, 손등과 발등, 그리고 서혜부의 주사침흔은 심폐소생술에 의한 의인성 손상으로 해석했다.
코와 양측 볼 및 아래턱의 다발성 피부결절은 육안소견만으로도 결절성 경화증에서 보이는 결절(혈관섬유종)일 가능성이 인정된다는 전문가 의견이 확보되었고, 여기에 신장의 혈관근지방종, 두정엽 뇌피질의 경화 소견과 함께 변사자의 지적장애 병력을 더하면, 결절성 경화증의 진단이 가능할 것으로 판단했다. 분석검사에서 약독물과 알코올이 음성이었고, 전신의 외표 및 내부 장기에서 그밖에 사인을 다툴 만한 외상 혹은 병변을 보지 못하여, 직접사인은 기도폐색성질식사(choking)라고 보았다. 피부병변과 양측 신장의 혈관근지방종, 두정엽 뇌피질의 경화, 지적장애의 병력은 결절성 경화증의 진단에 부합되는 것으로, 결절성 경화증과 관련된 지적장애가 기도폐색성 질식의 발생 경과에 영향을 끼쳤다고 판단했다. 복지시설 관계자들의 진술에 따르면 변사자는 평소 음식에 대한 욕심이 많았다고 한다.
고 찰
결절성 경화증은 상염색체 우성의 유전성 신경-피부질환으로, 피부, 신경계, 신장, 심장, 안구, 혈관, 폐, 뼈, 위장관 등 거의 모든 장기에서의 과오종 형성 가능성을 특징으로 하는데[3], 9번 염색체(chromosome 9q34)의 TSC1, 16번 염색체(chromosome 16p13.3)의 TSC2, 두 유전자위가 관련되고[4,5], 단독으로 진단을 가능하게 하는 진단적 소견이 없어 실제 임상현장에서 진단이 쉽지 않은 경우가 많을 것이지만, 두 가지 이상의 특징적인 병변을 갖는다면 진단을 내릴 수 있다고 보고되고 있다[6].
지적장애, 자폐증, 뇌전증이 결절성 경화증의 주요 특징들인데[1], 심장, 폐, 신장과 피부 등 여러 장기의 과오종, 미분화 거대세포로 인한 뇌피질 구조의 파괴 등을 보인다. 환자들은 대개 피부병변과 잦은 발작 때문에 의료기관을 찾으며, 진단은 임상소견과 영상소견, 병리조직소견에 의해 이루어지고, 임상증상의 다양성으로 인하여 진단이 쉽지 않은 경우가 많지만, 다장기를 침범하는 전형적인 증례에서는 어렵지 않게 진단을 내릴 수 있다[6]. 이 병변은 1862년 von Recklinghausen에 의해 처음 기술되었고[7], 1880년 Bourneville이 뇌전증과 정신지체를 보이는 환자의 부검에서 발견된 경화성 결절(sclerotic tubers)의 병리소견을 기술하면서 “sclerose tubereuse”라는 용어를 적용하였는데, 여기서 ‘결절성’이라는 용어는 비후성 경화로 인하여 뇌이랑이 감자 같은 경도를 보인다 하여 명명된 것으로서[8], “tuberous sclerosis”는 대뇌에 산재하는 다발성 결절의 존재를 의미한다.
이렇듯 결절성 경화증의 임상양상은 침범되는 장기의 범위에 있어서나 그 중증도에 있어서도 매우 다양하고[9], 출생 시 유병률이 높게는 1:5,800까지로 추정되고 있으며[10,11], 임상소견으로는 피부병변, 신경계병변, 신장병변, 심장병변, 안병변, 구강병변. 혈관병변, 폐병변, 골병변, 소화기병변에 이르기까지 매우 다양하다[3].
피부병변 중에는 저멜라닌색소성 반점(hypomelanotic macules)이 가장 흔하며, 안면의 혈관섬유종은 환자의 약 75%에서 동반되는 것으로 알려져 있고[12], 손톱 혹은 손톱주위 섬유종은 환자의 약 20%에서 동반된다[13]. 얼굴의 혈관섬유종은 다발성의 살색 혹은 붉은색의 구진으로 대개 5세 무렵까지는 출현하고, 주로 코, 뺨, 아래턱 등에 나타나는 반면, 손톱 혹은 손톱주위 섬유종(ungual fibroma)은 청소년기와 성인기에 붉은색 결절의 형태로 손발톱에 나타난다[14]. 신경계 이상으로는 경련이 가장 흔해서 환자의 75%-90%에서 발생하고[15], 또한 뇌피질 결절(tubers), 상의하 결절(subependymal nodules), 상의하 거대세포 성상세포종(subependymal giant cell astrocytomas) 등의 소견이 두개강내 병변으로 나타날 수 있다[16]. 뇌피질의 결절과 측뇌실의 측벽을 따라 형성되는 상의하 결절은 결절성 경화증의 흔한 뇌병변으로서, 결절의 조직학적 소견은 뇌피질의 정상 판상구조(laminated architecture)가 상실된 구조적 교란(disorganized areas)을 보인다[14]. 뇌결절은 주로 회백질의 경계(gray-white matter interface)에 국소적 병변(focal lesions)으로 출현하며, 육안상으로는 주위 뇌조직에 비해 창백해 보이면서 더 단단한 경도를 보이고, 현미경적으로는 비정상적 뉴런과 신경교세포(neurons and glial cells)를 포함하여 정상 뇌피질 구조(cortical cytoarchitecture)의 소실을 보인다[17,18]. 이와 같이 뇌피질의 결절은 정상 뇌피질 구조를 파괴하므로, 결절의 수와 크기는 결절성 경화증의 주된 임상증상들인 경련 및 정신지체와 상관관계를 보일 수 있지만, 이들은 또한 상대적으로 비특이적 소견들로서 그 자체만으로는 진단적 소견이 될 수 없다는 점도 고려되어야 한다[2]. 신장 병변으로는 혈관근지방종이 가장 흔해서, 10세 이상 소아의 75%–80%에서 나타난다[13]. 신혈관근지방종은 매우 혈관이 풍부한 종괴로서 부검에서 결절성 경화증 환자의 2/3에서 발견되나, 작은 혈관근지방종은 전체 인구집단 내에서 상대적으로 흔히 발견되는 종양이어서 진단적 의미를 크게 부여하기는 어려우며, 대개는 임상적 증상을 보이지 않지만, 드물게는 대량 실혈을 통해 치명적인 결과를 초래할 수도 있다[2]. 심장의 병변으로는 횡문근종이 신생아의 2/3에서 나타나고[13], 무증상인 경우가 많지만, 심박출장애(outflow obstruction), 판막기능부전, 부정맥, 뇌혈전색전증을 일으킬 수 있다[19]. 심장 횡문근종은 태아기를 포함한 어린 나이에 출현해서 나이가 들어가면서 대부분 자연 퇴축되는 반면[20], 신장의 혈관근지방종은 대개 사춘기 무렵에 이르러 출현한다는 점에서[21] 큰 차이를 보인다. 또한 서서히 자라는 상의하 거대세포 성상세포종에 비해, 신혈관근지방종은 급격히 진행함으로써 주된 사인의 하나가 될 수 있다는 점도 주목할 필요가 있다[22]. 살펴본 바와 같이, 결절성 경화증의 임상 병변은 시간 경과에 따른 차이를 갖는데, 예를 들어 심장 횡문근종은 주산기 무렵에 흔하다가 시간이 지남에 따라 빈도가 감소하는 반면, 다른 방사선학적 소견이나 피부병변은 생애 초기에는 저명하지 않다가 시간이 경과함에 따라 뚜렷해지기도 한다[2].
사인에 관한 연구는 아직 충분치 않으나 1991년 Mayo Clinic의 연구결과에 따르면 신장질환과 뇌병변(subependymal giant cell tumor)이 주요 사인이었다[23]. 또 다른 연구에서는 사망의 주된 원인으로 뇌병변(간질지속상태, 폐쇄성 수두증), 신장병변(신부전, 신장암, 대량출혈), 폐합병증(폐렴, 반복성 기흉)을 들고 있는데[2], 신장의 혈관근지방종이 사망을 초래하는 기전은 심한 출혈이나 출혈의 축적으로 인한 신장 조직의 파괴가 신부전을 야기하기 때문이라고 보고하고 있다[24]. Amin 등[25]이 284명의 결절성 경화증 환자를 대상으로 사인을 분석한 연구에서, 16명이 그 합병증으로 사망했는데, 그중 8명은 관련 신장질환으로, 4명은 간질 관련 급사(sudden unexpected death in epilepsy)로, 2명은 림프관평활근종증으로, 그리고 상의하 거대세포 성상세포종과 췌장암으로 각각 1명이 사망했으며, 사망 시의 중앙 나이값(median age)은 33세였다고 보고했다. Amin 등[25]의 연구도, 조기 사망의 가장 흔한 원인으로 신장질환을 꼽았고, 간질발작과 관련한 사망의 위험이 높으며, 학습장애가 있는 경우 조기 사망의 위험이 높다고 보고했다. 특히 사망 환자 중 13명이 학습장애를 가졌고, 학습장애가 조기 사망에 관여하는 기전은 첫째, 과오종과의 관련성, 둘째, 뇌전증의 빈도가 높다는 점, 셋째, 의사소통의 문제로 의료조치가 늦어지게 되어 합병증이 증가하기 때문이라고 해석했다[25].
본건에서, 사인 규명에만 집중하여 얼굴의 피부결절에 대한 주목을 소홀히 하였더라면 이후 여러 장기의 이상소견을 해석하는 데 혼선을 겪었을 가능성이 높고, 피부결절이 복지시설 입소의 사유가 된 지적장애의 원인 병변과 진단적 연결고리가 성립된다는 것을 파악하지 못하였을 우려가 크다. 변사자의 과거병력에서 결절성 경화증의 진단 여부가 알려지지 않았던, 이러한 죽음을 조사함에 있어 변사자의 병력과 사망의 정황을 직접 조사할 권한이 검시전문가에게 부여되지 못한 우리 검시제도의 취약점을 드러내고 있다.
Notes
Conflicts of Interest
Hyejeong Kim, a contributing editor of the Korean Journal of Legal Medicine, was not involved in the editorial evaluation or decision to publish this article. All remaining authors have declared no conflicts of interest.
Acknowledgments
The authors express our gratitude for Dr. Bong-seok Shin, Department of Dermatology in Chosun University Hospital. His expert's opinion for this case was critical for completion of official autopsy report and creation of this case report. He is always willing to cooperate the medico-legal appraisal.