서 론
우리나라에서 검시(사망조사)는 형사소송법에 의거하여 변사에 해당되는 경우 범죄 관련성 여부를 확인하기 위해 시행된다[1,2]. 현행 법령에서는 검시법이 없고 사망조사가 필요한 변사의 정의에 대한 규정도 없기 때문에 대한법의학회에서 검시가 필요한 사망 즉 변사의 정의를 담은 변사 가이드라인을 제안하였다[3]. 여기에는 여러 유형의 외인사, 신원불상 시체, 사법 집행과정에서의 사망, 시설에서의 사망, 소아 및 청소년, 노인의 급성사망, 의료기관에서 사인 미상의 사망이 포함되어 있다. 따라서 병원에서 수술 후 입원 치료 중 예상하지 못하게 갑자기 사망했다면, ‘의료기관에서의 사인 미상의 사망’으로 검시의 대상에 해당된다.
현재 검시 실무에서는 의료기관에서 발생한 사망의 경우, 사인 미상의 사망뿐만 아니라 명확한 사인이 기재된 사망진단서가 발부되었을지라도 검시가 진행된다. 그 이유는 우리나라의 법령에서 의료사고는 보건의료인이 환자에 대하여 실시하는 의료행위(진단, 검사, 치료, 의약품의 처방 및 조제 등)로 인하여 사람의 생명, 신체 및 재산에 대하여 피해가 발생하는 경우를 말하고, 의료분쟁은 의료사고로 인한 다툼으로 정의되기 때문이다[4]. 즉 의료기관에서 발생한 사망은 대개 환자의 사망에 있어서 의료인에 의한 과실 여부, 즉 의료과실 여부에 대한 혐의가 제기되는 경우가 많기 때문에, 사인 규명뿐만 아니라 의료분쟁의 해결을 위해서도 검시가 중요하다.
저자들은 최근 병원에서 수술 및 치료 중 사망하였고, 사망진단서에서의 사인 및 사망정황에 있어서 의료과실 여부에 대한 혐의가 제기되어 부검이 의뢰된 증례를 경험하였다. 부검결과 부검전정보(preautopsy information)로는 예상하지 못했던 병원 입원 중 발생한 중독사로 사인을 확정하였고, 이는 변사자의 사망 및 관련된 법적 문제들에 대해 부검 전과 전혀 다른 방향의 법적 및 행정적 대응으로 이어지게 되었다. 따라서 저자들은 본 증례 연구를 통해 변사자의 사망에 대한 법의학적 및 임상의학적 의의를 살펴보고자 한다.
증례 보고
변사자는 42세 여자로 정형외과적 수술 후 입원 치료 중 갑자기 사망한 채 발견되었다. 변사자는 약 9년간 지속된 오른쪽 골반부위 통증으로 진료를 받았으나 호전되지 않아서, 사망 약 1년 전쯤 이에 대한 검사를 시행하였고 오른엉덩관절의 관절순파열이 확인되어 관절경을 통한 관절순 재고정 수술을 받았었다. 수술 이후에도 통증 지속되어 magnetic resonance imaging 검사결과 오른엉덩관절의 관절낭 부기가 확인되어 사망 5일 전 재수술을 위해 다시 입원하였고, 다음날 관절경을 통해 관절내 융기부 제거 및 관절낭 재건 수술을 받았다. 수술 후 1일째 생체징후는 안정적이었고 의식 상태는 명료하였으며, 2일째 통증 거의 없다고 하였다. 3일째 수술 전보다 통증이 호전되어 다음날 퇴원하기로 예정되었다. 그러나 다음날인 수술 후 4일째 02:23경 병실 내에서 심정지 상태로 발견되어 심폐소생술을 시행하였으나 같은날 04:20경 사망하였다. 병력으로 골반과 넓적다리의 상세불명의 관절증, 당뇨, 뇌하수체 미세샘종, 궤양성 대장염으로 장기간 스테로이드 치료(사망 약 8년전까지), 복강경 담낭절제술(사망 약 2년 전), 작은창자절제술 및 돌창자창냄교정술(사망 약 6년 반 전), 전체잘록창자절제술 및 돌창자창냄술(사망 약 8년 반 전) 후의 상태 등이 있었다. 유족의 설명에 따르면 변사자는 우울증으로 오랫동안 시달려 왔다고 하였다. 병원에서 발급된 사망진단서에서 사인은 폐혈전색전증에 의한 호흡부전이었지만, 폐혈전색전증을 근거로 볼만한 검사결과는 없었으며, 사망발견 무렵 심폐소생술 외에 시행된 검사는 없었다. 변사자가 수술 후 4일째 사망한 임상경과 및 사망진단서의 사인과 관련하여, 혈전 가능성이 예측되었음에도 조치가 미흡하였다, 심정지 상태가 늦게 발견되었다 등으로 병원 과실 여부에 대한 혐의가 제기되어, 검시 및 수사가 진행되었으며 사법부검이 의뢰되었다.
외표검사결과 사망 후 3일째 부검이 시행되었고 초겨울이라서 부패변화가 진행되지 않은 시신이었음에도 불구하고, 초기 부패변화와 유사하게 보이는 어두운 잿빛을 띠는 시체얼룩이 관찰되었다(Fig. 1A). 내부검사결과 근육층에서 경도의 선홍색 변화(Fig. 1B), 내부장기 및 혈액에서 약간 어두운 갈색변화를 보였다. 이러한 외표와 내부소견은 메트헤모글로빈혈증에서 보이는 소견과 유사하였다. 위장 안에서는 약간의 거품이 섞여 있는 어두운 산호색의 액상 내용물이 관찰되었고(Fig. 1C), 위장 점막에서 미만성으로 형성된 출혈성 변화가 관찰되었다(Fig. 1D). 전체잘록창자절제술 및 돌창자창냄술 후의 상태가 확인된 점 이외 외표와 내부에서 특기할 손상이나 병터, 기타 의학적 소견이 관찰되지 않았다. 수술부위에서도 특기할 소견은 관찰되지 않았다. 메트헤모글로빈혈증을 일으킬 수 있는 원인 물질이나 약물이 다양한 점을 감안하여 법독성검사와 법화학검사를 모두 진행하였다. 법독성검사결과 심장혈액과 말초혈액에서 질산이온이 각각 116 mg/L, 153 mg/L, 위 내용물에서 아질산이온이 2,947 mg/L으로 과량으로 검출되었으며, 질산이온 170 mg/L로 검출되어 아질산이온 음독사망 사례 수준이었다. 법화학검사결과에서도 혈중 메트헤모글로빈 농도가 30%로 검출되었고, 심장혈액에서 질산이온 163 mg/L, 위 내용물에서 아질산이온 2,882 mg/L, 질산이온 121 mg/L로 검출되었다. 이외 입원 치료 중 투여되었던 것으로 보이는 여러 약물(아세트아메노펜, 슈도에페드린, 펜타닐, 독시라민, 트라마돌, 로피바카인, 클로르페니라민, 덱스트로메토르판, 프로포폴, 메틸에페드린, 브롬페니라민, 로라제팜, 클로페라스틴)이 치료농도로 검출되었다. 이외 사후 알코올검사(postmortem blood alcohol concentration level), 사후 눈유리체액 생화학검사(postmortem vitreous biochemistry; urea nitrogen, creatinine, glucose, sodium ion, potassium, and chloride), 법화학검사(acetone, beta-hydroxybutyrate), 사후 임상혈액검사(C-reactive protein, HbA1c) 결과 특기할 소견은 없었다.
Fig. 1.
(A) The livor mortis is gray and dark purple in color. (B) The muscle layer of the neck shows light red color. (C) The stomach content reveals tan coral colored fluid with foam. (D) The mucosa of the stomach reveals diffuse hemorrhagic change.
병력, 부검소견, 사후 검사결과 및 제시된 임상경과 등을 모두 종합하여 검토하였을 때, 변사자의 사인은 아질산염 중독으로 판단되었다. 부검 당시 담당 수사관에게는 메트헤모글로빈혈증이 의심되고 가능성 있는 원인으로서 중독사 가능성도 있어서 입원 당시 변사자가 병실에서 가지고 있었던 소지품 등에 대해 조사가 필요할 것이라는 의견을 제안하였었다. 이후 수사가 진행되었으나, 이미 변사자의 사망으로 병원에서 퇴원 처리가 된 상태였고 의료 관련 사망으로 생각되어 사망 현장이 보존되지 못했던 상태였다. 장례식 이후 담당 수사관이 유족을 통해 변사자가 입원 치료 동안 가지고 있었던 소지품을 전달받아 조사하였으나, 아질산염 중독을 설명할 만한 증거(약물통 등)는 찾지 못하였으며, 유서, 메모 등의 증거도 발견되지 않았다. 현재까지 진행된 수사결과 사망의 종류의 판단에 결정적인 증거는 발견되지 않았다.
고 찰
본 증례는 법의학적뿐만 아니라 임상의학적으로 검시의 의미와 중요성을 잘 보여주었다. 정형외과적 수술 후 입원 치료 중 예상하지 못했던 급성 사망이었고, 의무기록에서의 임상소견에서는 변사자의 사망을 설명할 만한 객관적인 의학적 소견은 없었다. 그럼에도 불구하고 기존의 병력, 수술 및 입원 치료의 임상경과를 근거로, 발생 가능한 합병증을 사인으로 추정하였고, 폐혈전색전증에 의한 호흡부전을 사인으로 기재하여 사망진단서가 발부되었다. 이 사인을 두고 환자 관리 및 치료에 의료과실 혐의가 제기되어 검시가 진행되었고, 최종적으로 부검을 통해 사인은 아질산염 중독으로 판단되었다. 법의학적 의의로서, 첫째, 의료과실 여부에 대한 혐의가 제기되지 않았다면 법적 및 행정적으로 병사로 종결되었을 뻔 하였으나, 검시를 통해 의학적 증거가 확보되었고, 이를 근거로 사실에 입각한 사인 및 의학적 증거에 의거하여 변사자의 사망과 관련된 법의학적 논쟁에 대한 해답을 제시할 수 있었다. 둘째, 부검 실무의 측면에서, 최종 사인은 부검전정보에서는 예상이 불가능했던 사인이었던 점을 감안하였을 때, 완전 부검(complete autopsy) 및 주의 깊은 검사의 중요성을 환기해 주었다. 임상의학적 의의로서, 첫째, 사망진단서 작성에 있어서 적절한 근거자료에 입각한 사인 기재의 중요성 및 사망진단서의 법적 책임에 대한 주의 환기가 필요함을 시사하였다. 둘째, 병원 치료 중 확보된 객관적인 임상의학적 소견으로는 적절한 과학적 증명이 전제된 사인 판단이 어려운 경우는, 검시가 필요한 변사의 대상으로 인지해야 한다. 셋째, 검시는 병원내 예상치 못한 사망의 예방을 위한 의료 서비스 향상을 위해 기초자료를 제공해 준다는 점이다.
우리나라 법의부검을 통해 증명된 아질산염 중독 사례는 대부분 자살 목적으로 아질산염 복용에 따른 중독 사례였고, 일부는 사고사로 방동제 등 아질산이 포함된 액체를 음료수로 오인하여 발생한 중독 사례였으며, 병원에서 치료 중 발생한 사례는 없었다[5]. 또한 임상에서 드물기는 하지만, 수술 과정이나 수술 이후에 발생하는 호흡부전 또는 저산소증의 원인으로, 치료 과정 중 투여된 약물 등과 관련되어 메트헤모글로빈혈증(아질산염 중독의 사망기전과 동일함)이 발생할 수 있다. 다만 진료 현장에서는 이러한 증상들이 비특이적인 소견이기 때문에 메트헤모글로빈혈증의 소견으로 인지하는 것은 쉽지 않다[6].
변사자의 경우 부검 당시 외표에서 회색빛의 어두운 시반, 내부소견에서 약하게 선홍색을 띠는 근육층, 갈색빛을 띠는 혈액과 내부장기 색깔을 띠었고, 병원내 사망으로 바로 부검이 의뢰되어 부패 등의 사후변화 진행 가능성이 없었기 때문에 바로 메트헤모글로빈혈증의 가능성을 의심해 볼 수 있었다. 그러나 수술 후 및 입원 치료 중 사망이었기 때문에 중독 가능성보다는 임상적으로 인지되지 못한 치료 약물에 의한 메트헤모글로빈혈증의 가능성을 우선 고려하였었고, 법독성검사 및 법화학검사를 의뢰하면서 법독성학자 및 법화학자의 자문을 구하였다. 최종적으로 법독성검사결과 메트헤모글빈혈증을 유발할 수 있는 약물은 검출되지 않았고, 법독성검사 및 법화학검사결과 모두 혈액에서 질산이온이 높게 검출, 위 내용물에서 아질산이온 및 질산이온이 높게 검출되었다. 법화학검사결과 혈중 메트헤모글로빈 농도는 30%로 높은 수치로 검출되었다. 또한 후향적으로 검토하였을 때, 부검 당시 육안 검사에서 확인된 거품이 섞인 어두운 산호색의 액상 내용물 및 위장 점막의 출혈성 변화는 자살 목적으로 아질산염을 복용하였던 법의부검 증례에서의 부검소견[5]과 유사한 양상이었다. 메트헤모글로빈혈증이 의심되는 경우 혈중 메트헤모글로빈 농도에 대해서는 부검 시행 중 현장검사로 바로 확인이 가능하지만, 원인 약물이나 물질에 대해서는 부검 이후 의뢰되는 법독성검사 또는 법화학검사 결과를 기다려야 하는 점에서, 아질산염 중독 이외의 원인(리도카인, 페나조피리딘, 설포아마이드, 답손, 니트로프루시드, 메토플로프라마이드 등)에 의한 메트헤모글로빈혈증 사례에서도 치명적인 사례가 있는지[5], 메트헤모글로빈의 혈중 농도가 높게 나오는지에 대해서 검토하였다. 치료약물(국소마취제, 답손 등)에 의한 메트헤모글로빈혈증의 경우에도 치명적인 사례가 있었고 메트헤모글로빈 농도가 20% 이상 높게 검출되었다[7]. 따라서 혈중 메트헤모글로빈 농도 수치로는 치료 약물 합병증과 아질산염 복용에 의한 중독의 가능성을 구분하기는 어려울 것으로 본다.
변사자의 사망 당시 치료받았던 병원에서 기존병력과 정형외과적 수술 후 입원 중 사망에 이른 임상경과를 근거로 폐색전증을 사인으로 추정하여 사망진단서를 발부 하였던 것으로 보인다. 관절성형술 등의 정형외과적 수술 후 입원 중 사망하는 경우 주요 사망의 원인으로 심근경색, 부정맥, 폐색전증, 뇌경색, 폐렴, 복부감염, 호흡부전, 여러장기부전 등이 보고되었다[8]. 그러나 변사자의 의무기록에서의 임상 소견에서 폐색전증으로 진단할 만한 객관적인 근거 자료는 없었다. 따라서 부검을 시행하였을 때, 이러한 정형외과 수술 후 사망과 관련된 역학적 특성과 변사자의 임상경과를 염두해 두고 여러 검사를 진행하였다. 부검결과 위의 가능성들은 배제할 수 있었고 사망진단서의 사인과 관련되어 제기되었던 의료과실 여부 등의 의료분쟁의 해결을 위해서도 사실에 입각한 해답을 제시할 수 있었다. 만약 검시 및 부검이 시행되지 않았더라면, 변사자의 병력과 임상경과에 의존하여 추정한 소견이 사인으로 간주되어 유족과 의료진 모두에게 불필요하고 소모적인 법의학적 논쟁 및 법적 소송으로 이어질 수 밖에 없었을 것이다. 이러한 임상에서 사망진단서를 작성할 때, 사인 판단에 있어서 과학적으로 적절한 증거 수준에 대한 검토 및 논의가 필요할 것으로 보인다. 또한 사법기관뿐만 아니라 임상의도 병원 치료 중 확보된 임상 소견만으로 사인을 증명하기 어려운 경우, 사망진단서의 법적 책임을 고려하였을 때, 환자뿐만 아니라 의료진을 위해서도 사망 조사가 필요한 변사로 인지하는 것이 중요하다.
병원 내 사망은 의료사고로서 의료과실에 의한 사망뿐만 아니라 의료행위와 무관한 외인사가 발생할 수 있기 때문에 반드시 수사가 필요하다. 다만 질병과 자살과의 연관성은 잘 알려져 있고 암, 심장동맥질병, 중추신경계 장애, 통증, 신체적 장애, 고령, 경제적 어려움, 사회에서 격리 상태에 있는 환자 또는 말기환자 등에서 자살에 취약하거나 자살위험이 더 높은 것으로 알려진 점[9], 변사자의 경우에도 여러 질병으로 장기간 치료를 받았던 점, 통증 등으로 신체 거동에 제한이 있었던 점, 돌창자창냄술 후의 상태였던 점, 우울증 등 오랜 기간의 병력이 있었음을 감안하였을 때, 변사자가 자살에 취약한 상태였을 가능성은 있어 보인다. 그러나 현재까지 진행된 수사결과 사망의 종류의 판단에 결정적인 증거는 확보되지 못한 상태로, 현재로서는 사망의 종류는 불명으로 보는 것이 합리적이다.
검시의 궁극적인 목적은 때이른 사망의 예방(prevention of immature death)라는 관점에서, 본 증례와 유사한 의료사고 이외의 병원내 사망의 예방을 위해 고려해 볼 수 있는 부분을 살펴보았다. 만약 본 증례가 사고사 또는 타살에 해당된다면, 그러한 사망의 예방을 위해서는 수사결과 밝혀진 개별 사망경위와 정황에 따라 접근이 달라질 수 있기 때문에, 이에 대해 구체적으로 논단하기는 어렵다. 만약 본 증례가 자살에 해당된다면, 다행히도 병원내 사망 중 자살에 대해서는 기존 연구 및 문헌자료가 있어서, 예방을 위해 고려할 수 있는 사항들을 검토해 보았다. 우리나라에서 병원진료 중 자살에 대한 보고는 없으나 우리나라에서 병원 입원 중 자살과 관련된 법적 소송에 대한 보고가 있고 주로 정신과 진료에 있어서 의료과실 여부였다[10]. 병원 입원 중 자살에 대한 해외 연구에 따르면, 주로 종양 환자가 많았고(25.2%), 정형외과 및 류마티스 내과 환자도 일부(4.2%) 포함되어 있었다[11]. 자살의 방법으로 추락이 가장 많았고, 목맴사, 예기손상, 총기사망, 중독사 등이 있었다. 따라서 입원 중 자살 예방과 환자 안전을 위해 여러 직종의 의료진들이 정신과 이외의 환자에서도 자살 위험의 인지 및 시의 적절한 의학적 중재가 필요하다고 제안하였다. 다만 자살 위험의 평가를 위해서는 다기관 및 다학제적인 데이터 수집 및 체계적인 연구가 전제되어야 하고, 실제 입원 중 자살이 흔하게 발생하지는 않기 때문에 현실적으로 어려운 점이 있다고 하였다. 우리나라에서 비정신과 입원 환자의 자살 현황에 대한 체계적인 연구가 필요하고, 현재 의료환경 하에서 임상진료에서 자살 위험을 손쉽게 선별검사를 할 수 있는 접근 방법에 대한 검토가 필요할 것으로 보인다.
본 증례에 사망진단서의 임상적 사인 진단과 부검에서 최종적으로 확정된 사인이 달랐던 것처럼, 오래 전부터 임상 진단과 부검을 통해 확정된 진단의 불일치는 이미 잘 알려져 있다[12,13]. 최근에는 부검을 통해 확인된 의학적 소견을 생전 임상소견의 데이터와 통합하여 환자 진료의 질관리와 의학 교육에 활용하는 연구가 보고되었다[14]. 특히 외국에 비해 부검률이 현저히 낮은 우리나라의 현실[15]을 고려하였을 때, 사법기관뿐만 아니라 임상에서도 사망조사가 필요한 사망 즉 변사의 개념에 대한 적극적인 인지가 필요하고 의료서비스 개선을 위한 피드백으로 검시를 적극 활용하는 부분에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다. 이러한 측면에서 본 증례 연구는 검시가 환자의 안전과 진료의 질관리 등 의료서비스 향상을 위한 기초자료 수립에 중요한 정보를 제공해 줄 수 있음을 구체적으로 보여주었다.
본 연구는 병원 치료 중 발생한 중독 사망이라는 드문 증례의 법의학적 소견들을 기술하였고, 검시의 관점에서 변사의 정의, 변사자의 사망에 대한 법의학적 및 임상의학적인 의의들을 고찰하였다. 본 증례는 검시가 사망자 및 가족뿐만 아니라 의료진을 포함하여 사망자와 관련된 모든 사람들을 위한 제도임을 시사하였다. 사법기관뿐만 아니라 임상의에게 사망조사가 필요한 사망, 즉 변사의 정의에 대한 주의 환기가 필요하며, 검시는 환자와 의료진 모두를 위한 의료서비스 향상을 위해 도움이 될 수 있음을 상기해야 한다.
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