Positional Asphyxia: Remains Hard to Diagnose?

Hongil Ha; Nahyun Aum; Han Na Kim

doi:10.7580/kjlm.2024.48.2.27

Abstract

Positional asphyxia is a type of asphyxia where the position of an individual compromises the ability to breathe. It is commonly caused by accidents due to alcohol or drug intoxication, diseases, and/or being in a confined space. In this study, the authors reviewed autopsy cases at their institute over the past 5 years where positional asphyxia is suspected as a contributing factor or cause of death. The autopsy cases (n=24) were divided into three groups: positional asphyxia was the cause of death (n=15); unknown cause of death but positional asphyxia was considered (n=4); and positional asphyxia was suspected to be a contributing factor (n=5). All cases of group A included postures that could interfere with breathing, but the typical jackknife or head-down postures were seen in approximately half of the cases; “classic signs of asphyxia” were also observed in approximately half of the cases. They shared features such as high blood alcohol concentration, therapeutic levels of drugs, various disease, minor head trauma, and morbid obesity; however, no definite diagnostic criteria have been established for forensic practice. Positional asphyxia is a form of mechanical asphyxia which must be differentiated from traumatic asphyxia. In addition to a complete autopsy, thorough laboratory tests and understanding of the circumstances of the case and the situation at the death scene are required for diagnosis. Special attention is required for the diagnosis of special types of positional asphyxia such as death during institutional restraint or prone restraint.

Key Words: Asphyxia · Posture · Autopsy · Diagnosis

서 론

자세성질식사(positional asphyxia 또는 postural asphyxia)는 호흡 과정을 방해하는 비정상적인 자세를 비자발적으로 취하게 된 후 발생하는 질식사의 한 형태이다[1]. 법의학 교과서마다 정의는 다소 차이가 있으나, 공통적으로 술이나 약물에 취한 상태, 신체 질환, 제한된 특정 공간 등으로 인한 사고가 주된 원인이고[2], 대개 거꾸로 매달리거나 상반신의 역위(또는 잭나이프 형태)로 인해 정상적인 호흡 운동의 장애로 인해 저산소증과 순환 부전이 발생하여 사망에 이르게 된다. 부검에서는 일반적으로 신체 소견을 거의 볼 수 없으나, 특히 역위의 경우 일부에서 현저한 울혈, 청색증, 점출혈 등 이른바 질식의 전형적 징후(classic signs of asphyxia)를 확인할 수 있다[1,3]. 이 외에도 십자가형(crucifixion), 시설의 제압(institutional restraint), 엎드린 자세 구속(position restraint) 등에 의한 사망이 자세성질식사의 예로 기술되어 있다[4-6].

특히 여러 교과서[2,4,5]에서 자세성질식사를 외상성질식사(traumatic asphyxia)와 유사한 것으로 언급하거나 함께 묶어서 기술하고 있고, 심지어 영아의 사고성질식사도 자세성질식사의 일부로 기술하고 있는 경우도 있어서[2], 이로 인해 많은 증례보고에서 자세성질식사라는 용어가 다른 형태의 질식사를 대체해서 쓰이고 있는 경우도 있다. 또한 일반적으로 자세성질식사의 진단이 다른 사인의 배제를 기반으로 하고 있는 점에서, 급성 중독 사망이나 질병으로 인한 사망 등에서 임종기(agonal stage)에 특이한 자세를 취한 경우에는 사인에 대한 판단에 혼란이 있을 수 있다[7].

본 연구에서는 부검 사례에서 자세성질식사로 진단되거나 가능성이 고려된 사례를 검토하고, 법의학실무에서 자세성질식사의 진단적 어려움에 대해 논의해보려 한다.

재료 및 방법

2017년 1월부터 2022년 12월까지 5년간 국립과학수사연구원 서울과학수사연구소에서 시행된 부검 사례에서 사인이 자세성질식사였거나 자세성질식사가 사망에 기여했을 가능성이 사인에 언급된 증례를 검색하였고, 각 증례에서 부검 시 제출된 관련 수사 기록, 부검 소견, 검사 소견 등을 조사하였다. 이를 통해, 각 증례를 자세성질식사로 진단된 경우(A), 여러 가지 이유로 사인은 불명이나 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있는 경우 또는 자세성질식사가 경합하는 사인의 하나인 경우(B), 다른 명확한 사인이 있으나, 자세성질식사가 사망에 기여했을 가능성을 언급한 경우(C)로 구분하였다.

결 과

포함된 증례는 다음과 같다. 자세성질식사로 진단된 경우(A)는 증례 1-15, 여러 가지 이유로 사인은 불명이나 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있는 경우 또는 자세성질식사가 경합하는 사인의 하나인 경우(B)는 증례 16-19, 다른 명확한 사인이 있으나, 자세성질식사가 사망에 기여했을 가능성을 언급한 경우(C)는 증례 20-24로, 각 범주별로 부검 일시 기준으로 정렬하였다.

1. 자세성질식사로 진단된 경우(A)

(1) 증례 1 (61세 남성)

계단 사이의 좁은 공간에서 가슴배가 하늘을 향한 자세로 누워, 목이 앞으로 접히고 하체가 상체 쪽으로 접힌 상태로 사망한 채 발견되었다. 앞으로 넘어지면서 생긴 것으로 추정되는 이마부위의 찢긴상처와 7번 목뼈의 몸통골절이 있었고, 경도의 심비대(480 g), 경도의 심장동맥경화, 간경변이 확인되었다. 당뇨약인 글리클라지드가 치료농도로 검출되었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.270%였다.

(2) 증례 2 (44세 여성)

고도의 비만 체형(체질량지수 39가량)으로, 본인 소유의 승용차 뒷좌석 앞 공간에서 천장을 등지고, 목이 앞으로 꺾인 상태로 엎드려 사망한 채 발견되었다. 전신에서 두드러진 외상은 없었고, 고도의 지방간이 확인되었다. 디아제팜, 플루라제팜, 플루옥세틴, 아미트리프틸린, 프로프라놀롤이 치료농도로 검출되었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.281%였다.

(3) 증례 3 (66세 남성)

교회 주차장 옆의 담장과 에어컨 실외기 사이에서 걸려서 허리를 숙이고 사망한 채로 발견되었다. 얼굴에서 심한 울혈, 눈꺼풀결막과 입술점막에서 다수의 점출혈이 있었고, 국소적인 거미막밑출혈 외에 두드러진 외상은 없었다. 고도의 지방간이 확인되었고, 졸피뎀, 트라조돈, 아미트리프틸린, 텔미사르탄이 치료농도로 검출되었다.

(4) 증례 4 (49세 남성)

지적장애 2급으로, 야산에서 Y자 모양의 소나무에 왼쪽 다리가 끼이고, 머리가 땅에 닿아 있는 상태로 사망한 채 발견되었다(Fig. 1). 특기할 외상이나 질병의 소견은 없었다.

Fig. 1.

A 49-year-old man with intellectual disability was found dead on a hillside with his left leg struck in a Y-shaped tree (case No. 4).

(5) 증례 5 (60세 남성)

주거지 안방 침대 옆 방바닥에서 가부좌를 튼 다리는 탁자 위에 두고, 얼굴이 바닥을 향한 자세로 부패된 상태로 발견되었다. 전신에서 두드러진 외상은 없었고, 심비대와 간경변이 확인되었다. 졸피뎀, 트라조돈, 에스시탈로프람, 에티졸람이 치료농도 범위에서 검출되었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.210%였다.

(6) 증례 6 (47세 남성)

술을 마시고 귀가하던 중 건물 지하 1층 계단과 주점 출입문 옆 벽면 사이에서 얼굴과 등은 천장 방향, 팔과 다리는 바닥 방향을 향하고, 어깨는 계단에 다리와 발은 주점 입구 벽면을 향한 상태로 사망한 채 발견되었다. 얼굴에서 전반적인 울혈, 눈꺼풀결막과 입안점막의 점출혈, 머리의 찢긴상처와 비교적 적은 양의 출혈이 있었고, 심비대(605 g)와 고도의 지방간이 확인되었다. 코, 입, 인두, 기관, 기관지에서 적은 양의 토물이 있었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.181%였다[8].

(7) 증례 7 (76세 남성)

독거노인으로 주거지에서 잡동사니 더미 사이에서 얼굴은 바닥을 향하고 다리가 천장을 향한 자세로 끼어서 사망한 채 발견되었다. 얼굴과 가슴에서 여러 곳의 피부까짐이 있었고, 뇌수막종과 국소적인 오래된 뇌경색이 확인되었다. 혈중 에틸알코올농도는 0.149%였다.

(8) 증례 8 (37세 남성)

고도의 비만 체형(체질량지수 52가량)으로, 가정폭력 신고를 받고 경찰이 출동하여 현장에서 저항하다 체포되었고, 바닥에 눕혀 놓고 수갑을 사용하여 제압한 후 몸을 돌려 눕혀보니 안색이 변해 있고 의식이 없는 것을 병원으로 후송하였으나 사망하였다. 얼굴과 눈꺼풀결막의 점출혈, 후두점막의 고도 울혈이 있었고, 고도의 심비대(715 g), 대동맥판의 형성부전이 확인되었다. 에스시탈로프람, 아리피프라졸, 텔미사르탄, 쿠에티아핀이 치료농도로 검출되었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.181%였다.

(9) 증례 9 (53세 여성)

고시텔 방 침대 옆에서, 머리 왼쪽을 방문과 바닥에, 양쪽 무릎을 바닥에 대고 엎드린 자세로 사망한 채 발견되었다(Fig. 2). 얼굴에서 전반적인 울혈과 점출혈, 눈꺼풀결막의 점출혈, 머리의 찢긴상처와 비교적 적은 양의 출혈이 있었고, 중등도의 지방간이 확인되었다. 토피라메이트, 아세트아미노펜, 에페드린, 클로르페니라민, 펜디메트라진, 히드록시클로로퀸이 치료농도 및 독성농도 범위로 검출되었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.210%였다.

Fig. 2.

A 53-year-old, drunken woman was found dead in a prone position, with the left side of her head and knees on the floor. Marked facial congestion with many conjunctival petechiae was noted (case No. 9).

(10) 증례 10 (47세 여성)

식당 종업원으로 식자재를 운반하는 엘리베이터 틈에 상반신이 끼는 사고를 당하고 뇌사판정을 받은 후에 병원에서 4년간 치료 중 사망하였다. 사건 당일 시행한 computed tomography 검사에서 저산소성뇌손상, 오른쪽 관자뼈 골절, 왼쪽 4-5번과 오른쪽 2-5번 갈비뼈의 골절 소견이 있었고, 부검에서 폐렴과 패혈증이 확인되었다.

(11) 증례 11 (40세 여성)

선천성 뇌성마비로 시설에서 지내던 중, 방 안 침대에서 바닥으로 떨어져 머리는 엎드린 자세로, 다리는 침대 펜스에 걸린 상태로 발견되었고, 침대에 다시 눕힌 후에 병원으로 후송되었으나 사망하였다.

(12) 증례 12 (23세 남성)

고도의 비만 체형(체질량지수 47가량)으로, 뇌전증 병력이 있었고, 최근에는 한 달에 두 번 정도 쓰러졌던 적이 있었으며, 화장실 변기 앞 바닥에 엎드린 자세로 사망한 상태로 발견되었다. 특별한 외상이나 질병의 소견은 없었다.

(13) 증례 13 (59세 여성)

자신이 운영하는 술집의 부엌 옆에 있는 물이 고인 작은 방에서, 천장을 본 채로 하수조 내에서 엉덩이 부분이 빠져 걸쳐 있는 상태로 사망한 채 발견되었다(Fig. 3). 마루뒤통수부위와 엉치부위에서 비교적 경미한 찢긴상처가 있었고, 특별한 질병의 소견은 없었다. 혈중 에틸알코올농도는 0.232%였다.

Fig. 3.

A 59-year-old, drunken woman was found dead in a jackknife position with the midsection of her body inside a sewage tank (case No. 13).

(14) 증례 14 (34세 남성)

등산 후 하산하는 길에 계곡에서 머리를 아래쪽으로 한 상태로 하늘을 바라보고 누워서 사망한 채 발견되었다(Fig. 4). 얼굴에서 전반적인 울혈과 점출혈, 눈꺼풀결막에서 출혈성 울혈, 입안점막의 점출혈이 있었고, 비교적 경미한 피부까짐이 확인되었고, 고도의 지방간 외에 특별한 질병은 없었다.

Fig. 4.

A 34-year-old man was found dead with his head down, in the valley. Marked facial congestion with many conjunctival petechiae was noted (case No. 14).

(15) 증례 15 (79세 여성)

주거지 내에서 식탁 앞 의자에 걸터앉아 식탁에 얼굴과 목, 왼팔을 올려 놓고 부패가 진행된 상태로 발견되었다. 특기할 외상이나 질병의 소견은 없었다. 졸피뎀이 치료 및 독성농도 범위로 검출되었다.

2. 불명이나 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있는 경우 또는 자세성질식사가 경합하는 사인의 하나인 경우(B)

(1) 증례 16 (41세 남성)

장례식장 주차장에서 차량 뒷좌석에서 상체를 앞으로 숙이고 고개는 뒤로 꺾인 상태로 발견되었다. 2개월 전에 교통사고로 인해 턱, 어깨, 치아가 손상되었던 과거력이 있고, 그 외에 외상이나 질병의 소견은 없었다, 사인은 불명이나 현장상황을 감안할 때 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있었다.

(2) 증례 17 (52세 남성)

약 26년 전부터 조현병을 앓고 있었고, 주거지 안방에서 앞으로 엎어져서 부패된 상태로 발견되었다. 부패로 인해 외상이나 질병은 확인할 수 없었고, 장기조직에서 아세트아미노펜, 트라마돌, 쿠에티아핀, 벤즈트로핀, 설트랄린이 검출되었다. 사인은 불명이나 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있었다.

(3) 증례 18 (55세 여성)

주점 화장실에서 하의를 무릎까지 내리고 변기에 앉아 앞으로 고꾸라져서 사망한 채 발견되었다. 얼굴에서 전반적인 울혈, 양쪽 눈꺼풀결막에서 다수의 점출혈이 있었고, 고도의 심장동맥경화와 심근세포비대가 확인되었다. 혈중 에틸알코올농도는 0.296%였다. 사인은 자세성질식사 또는 허혈심장질환으로 추정되었다.

(4) 증례 19 (55세 남성)

술집 앞 지하 계단에 쓰러져서 벽에 머리를 대고 바닥에 바로 누워 목관절이 과굴곡된 자세로 사망한 채 발견되었다. 눈꺼풀결막의 점출혈이 있었고, 심비대와 중등도의 심장동맥경화, 기도의 입구에서 토물, 기관지에서 적은 양의 토물이 확인되었다. 약독물검사에서 텔미사르탄이 검출되고, 혈중 에틸알코올농도는 0.228%였다. 사인은 기도막힘질식사 또는 자세성질식사로 추정되었다.

3. 다른 명확한 사인이 있으나, 자세성질식이 사망에 기여했을 가능성을 언급한 경우(C)

(1) 증례 20 (57세 남성)

노숙자로 공원에서 몸을 떨고 있는 것을 지인이 발견하여 모텔로 데려왔으나, 며칠 후 모텔 화장실 변기에 앉아서 고개를 앞으로 심하게 꺾은 상태로 사망한 채 발견되었다. 오른쪽 정강이의 오래된 벤상처, 만성경질막밑출혈이 있었고, 경도의 심비대(445 g), 경도의 심장동맥경화, 양쪽 허파의 화농성 폐렴과 미세농양 형성, 고도의 지방간이 확인되었다. 사인은 폐렴으로 판단되나, 자세성질식사가 사망에 기여하였을 가능성을 배제할 수 없었다.

(2) 증례 21 (53세 남성)

이전에 손목에 칼로 자해를 시도해서 입원 치료를 받았고, 주거지 현관문 앞에서 세탁기에 물을 받아 상체를 거꾸로 넣은 상태로 발견되었다. 양쪽 허파의 과팽창, 기관과 기관지의 거품 등 익사의 소견이 있었고, 오래된 뇌멍과 왼쪽 손목의 봉합된 벤상처가 있었으며, 심비대, 고도의 심장동맥경화 등 허혈심장질환의 소견이 확인되었다. 사인은 익사로 추정되나 자세성질식사가 사망에 기여하였을 가능성을 배제할 수 없었다.

(3) 증례 22 (64세 여성)

주거지에서 수면제를 과다복용하여 병원 응급실에서 치료 후 다음날 퇴원하였으나, 주거지 부엌 베란다에서 세탁기에 물을 받아 머리를 빠뜨린 상태로 사망한 채 발견되었다. 양쪽 허파의 과팽창, 기도의 거품 등 익사의 소견이 있었고, 내부장기에서 두드러진 질병의 소견을 확인할 수 없었다. 졸피뎀이 치료농도 이하로 검출되었다. 사인은 익사로 추정되나 자세성질식사가 사망에 기여하였을 가능성을 배제할 수 없었다.

(4) 증례 23 (62세 남성)

어획물운반선에서 스크류 이물질을 제거하는 구멍에 양손과 얼굴, 옆구리 부분이 들어간 상태로, 한쪽 다리는 하늘을 향하고 반대쪽 다리는 무릎을 꿇은 상태로 발견되었다. 양쪽 허파의 과팽창, 기관과 기관지의 거품, 나비굴의 액상내용물 등 익사의 소견이 있었고, 가슴 오른쪽의 눌린 자국, 눈꺼풀결막과 후두인두에서 다수의 점출혈이 있었으며, 심비대 외에 내부장기에서 두드러진 질병의 소견을 확인할 수 없었다. 사인은 익사로 추정되나 자세성질식이 사망에 기여하였을 가능성을 배제할 수 없었다.

(5) 증례 24 (50세 여성)

주거지 화장실 입구와 거실 벽 사이 모서리 쪽에 얼굴을 기댄 채 사망한 상태로 발견되었다. 주거지 쓰레기통에서 비어있는 졸피뎀 상자가 발견되었고, 자살시도를 했던 과거력이 있었다. 특별한 외상이나 질병의 소견은 없었다. 졸피뎀이 치사농도 범위로 검출되었고, 혈중 에틸알코올농도는 0.126%였다. 사인은 졸피뎀 중독으로 판단되나, 자세성질식의 기전이 사망에 기여하였을 가능성을 배제할 수 없었다.

4. 요약

총 24예의 부검 사례의 주요 사항을 Table 1에 정리하였다. 전체에서 A는 15예(62.5%), B는 4예(16.7%), C는 5예(20.8%)였다.

Table 1.

Summary of 24 cases of positional asphyxia

No.	Age (yr)	Sex	Site	Posture	Classic sign of asphyxia	Major diseases	Toxicology	BAC	Note
Group A. Positional asphyxia is the cause of death
1	61	M	Stairs	Jackknife	None	Liver cirrhosis	Gliclazide (Th)	0.270%	Minor head trauma
2	44	F	Back seat of car	Prone	None	Severe fatty liver	Diazepam, flunazepam, fluoxetin, amitriptilne, propranolol (Th)	0.281%	Hyperflexion of neck, severe obesity (BMI: 39)
3	66	M	Parking lot	Head-down	Marked	Severe fatty liver	Zolpidem, trazodone, amitryptilin, telmisartan (Th)	Negative	-
4	49	M	Y-shape tree	Head-down	Not available	None	Negative	Negative	Intellectual disability, decomposition
5	60	M	Bedroom	Sitting	None	Liver cirrhosis	Zolpidem, trazodone, escitalopram, etizolam (Th)	0.210%	-
6	47	M	Stairs	Jackknife	Marked	Severe fatty liver	Negative	0.181%	Minor head trauma
7	76	M	Living room	Head-down	None	Meningioma, old cerebral infarct	Negative	0.149%	-
8	37	M	Living room	Prone	Marked	Cardiomegaly, aortic valve hypoplasia	Escitalopram, aripiprazole, telmisartan, quetiapine (Th)	0.171%	Severe obesity (BMI: 52)
9	53	F	Dorm	Prone	Marked	None	Ephedrine (Tx), topiramate, acetaminophen, chlorpheniramine, hydroxychlorquine (Th)	0.210%	Minor head trauma
10	47	F	Elevator	Not available	Not available	Sepsis, pneumonia	Not available	Not available	Traumatic asphyxia
11	40	F	Welfare facility	Head-down	Mild	Cerebral palsy	Negative	Negative	-
12	23	M	Toilet	Prone	Marked	Epilepsy	Negative	Negative	Severe obesity (BMI: 47)
13	59	F	Sewage tank	Jackknife	None	None	Negative	0.232%	Minor head trauma
14	34	M	Mountain	Head-down	Marked	Severe fatty liver	Negative	Negative	Hyperextension of neck
15	79	F	Kitchen	Sitting	None	None	Zolpidem (Th or Tx)	Negative	-
Group B. Unknown cause of death but positional asphyxiation was considered
16	41	M	Back seat of car	Sitting	None	None	Negative	Negative	Hyperextension of neck
17	52	M	Bedroom	Prone	Not available	Schizophenia	Acetaminophen, tramadol, benztropin, sertralin (Th)	Negative	Decomposition
18	55	F	Toilet	Sitting	Marked	Ischemic heart disease	Negative	0.296%	-
19	55	M	Stairs	Prone	Marked	None	Telmisartan (Th)	0.228%	Hyperflexion of neck, choking
Group C. Positional asphyxia is suspected as a contributing factor
20	57	M	Toilet	Sitting	None	Pneumonia, severe fatty liver	Negative	Negative	Homeless, hyperflexion of neck
21	53	M	Washing machine	Head-down	None	Ischemic heart disease	Negative	Negative	Drowning
22	64	F	Washing machine	Head-down	None	None	Zolpidem (Th)	Negative	Drowning
23	62	M	Fishing ship	Head-down	Marked	None	Negative	Negative	Drowning
24	50	M	Living room	Prone	None	None	Zolpidem (L)	0.126%

BMI, body mass index; BAC, blood alcohol concentration; Th, therapeutic level; Tx, toxic level; L, lethal level.

(1) 자세성질식사로 진단된 경우(A)

외상성질식 후에 병원 치료 중 사망한 사례(증례 10)를 제외한 14예 중에서 남자는 9예(64.3%)였고, 평균 연령은 51.7세였다. 8예(57.1%)가 주거지 침실, 화장실 등의 실내에서 발견되었고, 실외에서 발견된 예는 계단, 차량 내, 주차장, 산 등의 예가 있었다. 모두 발견 당시 호흡곤란이 유발될 수 있는 자세를 취하고 있었으나, 전형적인 형태의 잭나이프 자세나 역위를 취하고 있는 예는 8예였다. 부패 사례를 제외한 13예 중 6예(46.2%)에서 두드러진 질식의 전형적 소견(classic signs of asphyxia)을 보였다. 10예(71.4%)에서 다양한 질병이 확인되었으며, 대부분이 간경변, 고도 지방간 등의 간질환, 뇌경색, 뇌성마비, 간질 등의 중추신경계질환이었고, 직접적인 사인으로 고려할 수준은 아니었다. 치료농도 범위의 치료약물이 검출된 예가 7예(50%)였고, 혈중 에틸알코올농도는 8예에서 0.149%-0.232%까지 다양하게 나타났으며, 치료농도 범위의 치료약물과 비교적 높은 에틸알코올농도가 같이 나타난 경우가 4예(28.5%)였다. 4예에서 머리덮개의 찢긴상처를 동반한 비교적 경미한 머리손상이 확인되었는데, 대부분 넘어지면서 생긴 것으로 생각되었다. 3예(21.4%)에서 고도의 비만(체질량지수 35 이상)이 확인되었고, 이 중 한 사례(증례 8)가 이른바 ‘엎드린 자세 구속 중 사망’에 해당하는 경우였고, 한 사례(증례 12)에서 뇌전증의 과거력이 동반되었다.

(2) 불명이나 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있는 경우 또는 자세성질식사가 경합하는 사인의 하나인 경우(B)

1예(증례 17)는 진행된 부패로 인해 불명이나, 발견된 당시의 자세가 모두 호흡곤란이 유발될 수 있는 자세라고 판단된 사례였고, 2예는 발견된 당시 자세가 호흡곤란이 유발될 수 있었고, 높은 혈중 에틸알코올농도와 치료농도의 약물이 확인되었으나, 허혈심장질환(증례 18)과 기도막힘질식(증례 19)이 사인으로 경합한 사례였다. 1예(증례 16)는 차량 내에서 호흡곤란이 유발될 수 있는 자세로 발견되었으나, 그런 자세를 유지할만한 다른 소견이 확인되지 않은 경우였다.

(3) 다른 명확한 사인이 있으나, 자세성질식이 사망에 기여했을 가능성을 언급한 경우(C)

모든 사례에서 발견된 당시 자세가 호흡곤란이 유발될 수 있는 자세를 하고 있었으나, 3예에서 익사가 사인이었고, 1예에서 폐렴, 1예에서 졸피뎀중독이 사인이었으며, 비록 자세성질 식사를 우선하는 사인으로 고려하기는 어렵다고 하더라도 자세성질식을 사망에 기여한 요인 등으로 언급하고 있었다.

고 찰

자세성질식사는 기계적질식사(mechanical asphyxia)의 일부로, 흔히 외상성질식사(traumatic asphyxia)와 혼동되어 사용됐으나, Sauvageau와 Boghossian의 질식의 분류에 대한 제안[9]에서 각각 ‘개인의 자세가 호흡 능력을 손상시키는 질식사의 유형’과 ‘무거운 물체에 의한 외부 가슴압박으로 인한 질식사의 유형’으로 구분하고 있는 것처럼 서로 전혀 다른 질식의 유형이다.

외상성질식사가 압착성질식사(crush asphyxia) 또는 압박성질식사(compression asphyxia)라는 저자별로 각각의 세부적인 의미는 다르게 기술되어 있는 이름으로 불리고 있고[10], 자세성질식사 역시 다양한 형태를 띠고 있긴 하나, 적어도 ‘자세(position or posture)’와 ‘외부 가슴압박(external chest compression)’으로 특징지어지는 두 질식의 정의에서 겹치는 부분이 적음에도 불구하고, 많은 교과서와 논문에서 이 둘을 혼용하고 있는 경우를 볼 수 있다. 게다가, 자세성질식사가 외상성질식사에 비해서 비교적 최근에 보고되기 시작한 사인이고, 전체 질식에서 기계적질식 자체가 차지하는 비중이 높지 않아서, 2012년에 국내에서 시행된 부검 사례 중 전체 445건의 질식사에서 기계적질식사는 9건(1.6%)에 지나지 않았으며, 자세성질식사는 그 중 3건으로[11], 이에 대한 관심이 비교적 적었던 점도 이런 혼란에 기여를 했을 것이다. 본 연구의 사례 중 압착성질식 후 4년간의 병원 치료 중 사망한 한 사례에 자세성질식사로 사인을 결정한 이유도 이와 크게 다르지 않을 것으로 생각한다. 다만, 국내에서도 Sauvageau와 Boghossian의 제안[9]에 기반한 질식사 분류가 발표되었고[11], 실제로 자세성질식사로 진단되는 경우가 점차 늘어나고 있는 점을 생각하면, 이들 용어를 좀 더 철저하게 구분하여 사용해야 할 것이다.

많은 연구에서 자세성질식사를 진단하기 위한 기준은 저자에 따라 다양하게 바뀌어 왔으나, 다음과 같이 요약될 수 있다. (1) 무소견 부검이거나 일부 질식의 징후를 보인다. (2) 정상적인 가스교환을 방해할 수 있는 자세여야 한다. (3) 피해자가 다른 자세로 바꾸는 게 불가능해야 한다. (4) 다른 사인(내인사와 외인사)이 배제되어야 한다[12].

본 연구의 사례 대부분에서 이에 대한 충분한 고려가 있었을 것이나, 실제로 부검 사례에서 이를 모두 적절하게 평가하는 것이 불가능하거나 어려움이 있는 경우가 많았을 것으로 생각된다. 특히 (3)항의 경우 제한된 공간에 갇히거나 고정된 물체에 걸리는 등의 특정 상황이 아니라면 사후에 이를 평가하는 데 어려움이 있고, 그 외에 흔히 (3)항의 근거가 되는 약물, 알코올, 질병 등의 경우 그 자체 또는 서로 병합하여 자세성질식사와 경합하는 사인으로 고려될 수 있어서, (4)항의 평가에 어려움이 있을 수 있다.

심지어 많은 증례보고에서 약물, 알코올, 질병으로 사망한 경우에 자세성질식 또는 자세성질식사를 경합하는 사인, 사망의 기여 요인, 또는 사망의 기전(mechanism)으로 기술하고 있는데, 예를 들어, deJong 등의 연구[13]에서는 아편유사제와 관련된(opioid-related) 사망에서 자세성질식이 사망에 기여한 경우는 1/3이 넘을 것이라고 제안하였다. 이런 사례들에서 약물, 알코올, 질병이 사인이고 자세성질식이 사망에 기여를 했는지 혹은 자세성질식사가 사인인지를 구분하는 명확한 기준은 명시하고 있지 않다. 물론, 약물이나 알코올의 사후 혈중 농도, 질병의 종류와 심한 정도, 각 사망에서 임종기(agony)의 길이 등이 고려 요소가 될 수 있으나, 실제로 이런 판단은 객관적 근거 없이 법의의사의 개인적인 경험에만 의존하기 쉽다. 따라서, 심지어 약물, 알코올, 질병 등이 각각 사망에 직접적인 영향을 주지는 않았을 것으로 판단되는 사례에서도 사인의 배제를 위해서 이들에 대한 면밀한 검사실 검사는 필수적이다.

덧붙여, 주로 넘어져서 생긴 비교적 경미한 머리손상이 그 자체로 또는 앞서 말한 기여요인 들과 같이 작용하여, 일정 기간 의식을 잃게 하거나 자구력을 상실하게 하여 자세성질식사에 영향을 줄 수 있다[14]. 고도 비만도 특히 시설의 제압이나 엎드린 자세 구속 등에서 위험요소로 알려져 있는데, Byard [15]는 자세성질식사가 정상보다는 과체중, 특히 비만(체질량지수 30 이상)에서 더 많이 발생했다고 보고했다.

진단에서 가장 중요한 요소로 생각되는 (2)항의’자세‘ 역시 실제로 호흡장애를 유발했는지 또는 그 호흡장애가 사망에 이르게 할 수준인지를 사후에 결정하는 것이 쉽지 않을 수 있다. 일반적으로 생전에 호흡장애가 실제로 있었는지를 사후에 확인하는 방법은 없으므로, 이런 판단의 근거가 법의의사의 개인적인 경험뿐이거나, 불충분한 사후 재현을 통해 호흡곤란이 있었음을 간접적으로 추정하는 것에 지나지 않을 수 있다.

약물, 알코올, 질병과 연관된 사망의 경우, 임종기에 이미 자구력을 완전히 상실한 상태에서 사망 당시의 자세를 취하게 되었을 가능성이 있는바, 명확한 진단을 위해서는 사후에 취하고 있는 자세 자체보다 사건의 정황이나 사망 현장의 상황이 더 중요한 예도 있는데, 실제로 법의의사가 확인할 수 있는 것은 단 몇 장의 현장 사진이거나 현장 상황에 대한 신빙성이 없는 진술뿐인 경우가 많다. 특히 시체의 발견이 늦어져 사후 경과시간이 상당히 길어진 경우이거나 다양한 이유로 현장 상황이 보존되지 않을 때는 이런 판단 자체가 불가능해질 수도 있고, 특히 현장과 완전히 격리된 법의실무 환경이라면 자세성질식사로 진단할 가능성은 상당히 낮아질 수 밖에 없다.

본 연구에서는 자세성질식사로 진단된 경우(A), 사인은 불명이나 자세성질식사의 가능성을 고려할 수 있는 경우 또는 자세성질식사가 경합하는 사인의 하나인 경우(B), 다른 명확한 사인이 있으나, 자세성질식사가 사망에 기여했을 가능성을 언급한 경우(C)로 사례를 별도로 구분하였으나, 전형적인 일부 사례를 제외하면 세 집단이 자세성질식이 사망에 기여한 정도의 차이가 있을 뿐 완전히 이질적인 집단이라고 보기는 어렵다. 심지어 현장 상황, 과거력, 부검 소견, 검사실 소견이 유사한 사례들에서 다른 형태의 진단이 내려진 사례를 흔히 볼 수 있었는데, 이는 앞서 말한 바대로 진단 기준 자체가 객관적으로 명확하지 않은 점, 개별 법의의사 간의 경험이나 자세성질식사에 대한 이해 정도가 다른 점 등을 원인으로 생각해 볼 수 있다.

자세성질식사는 하나의 특정한 질식의 형태보다는 다양한 형태의 자세로 인해 호흡장애를 유발하는 사인 군에 가까운 것으로 생각할 수 있는데, 여러 교과서에서 십자가형, 시설의 제압, 엎드린 자세 구속 등을 특별한 형태의 자세성질식사로 구분할 뿐만 아니라, 심지어 교과서에 따라서는 인카플리타멘토(incaprettamento) 같은 특수한 형태의 타살성 질식사, 역위(head-down position), 바로 서서 매달림(orthograde suspension) 등을 전형적인 자세성질식사와 다른 범주로 구분하기도 한다[1,5,6]. 이들의 사망 기전과 부검 소견은 전형적인 자세성질식사와는 크게 다를 수 있음에 유의해야 한다. 특히 시설의 제압이나 엎드린 자세 구속은 구류 중 사망(death in custody)이나 인권 관련 사망에서 그 중요성이 부각되고 있으므로, 이들과 관계된 사망의 경우, 심장질환이나 정신질환 등의 기존 질환, 마약 및 향정신성의약품을 포함한 약물의 사용, 에틸알코올 등의 검사를 좀 더 철저히 해야 할 필요가 있다.

요약하면, (1) 자세성질식사는 기계적질식사의 일부로 외상성질식사와 구분이 필요한 사인이고, (2) 진단을 위해 완전한 부검 외에도 충분한 검사실 검사와 사건의 정황이나 사망 현장의 상황에 대한 파악이 필요하며, (3) 특히 시설의 제압이나 엎드린 자세 구속 같은 특별한 형태의 자세성질식사의 진단에는 각별한 주의가 필요할 것이다.