서 론
질식사 용어 중 기계적 질식은 다양한 기계적 수단에 의해 야기되는 여러 유형의 질식을 포괄하는 광범위한 용어로 많은 저자에 의해 정의되어 왔다[1]. 대부분 산소의 흡수나 전달을 방해하는 물리적 힘 또는 신체적 이상을 수반하여, 호흡이나 혈류에 영향을 미치고, 보통 목 혈관이나 흉부의 압박으로 인해 발생한다. 그중 경부압박질식사에서 의사, 교사, 액사에 포함되지 않으면서 목 부위에 끈이 아닌 다른 물체의 무게가 압박하여 사망하는 경우를 기타 경부압박질식사(strangulation, NOS, not otherwise specified) [2]로 분류한다. 기타 경부압박질식사는 형태적으로만 볼 때 압박된 부위만 다를 뿐 비슷하여 혼동할 수 있는 압착성 질식(compressive asphyxia)과 구분이 필요하다. 가슴이나 복부를 압박하는 무거운 무게 혹은 좁은 공간에 몸이 끼인 형태로 외부 압력에 의해 호흡이 방해되는 압착성 질식은 짓눌림 또는 외상성 질식(crush or traumatic asphyxia)이란 용어로도 알려져 있다[3]. 외상성 질식은 심한 기계적 힘이 일반적인 흉곽 고정의 원인이기 때문에 ‘외상성’이라고 명명되었으나 자살에서 가장 흔하게 사용되는 방법인 목맴[4]이나 목눌림의 경우도 ‘외상’이란 단어에 똑같이 적용될 수 있어 혼동될 수 있음으로[5] 압착성 질식의 용어가 더 적절하다. 질식사 용어의 정의와 세부 분류 및 범위를 잘못 이해할 경우 혼동하거나 오류를 범할 수 있다. 매우 드물게 발생하는 기타 경부압박질식사의 자살 사례를 소개하고, 문헌 고찰을 통해 가급적 제안된 질식사 정의와 분류에 대한 이해를 높여 질식사에 대한 일관된 통계와 연구가 이뤄지길 바란다.
증례 보고
1. 증례 1
변사자는 헬스장을 운영하는 55세의 남성이다. 친구와 함께 지인에게 돈을 투자하였으나 실패하여 경제적으로 어려웠고 우울증이 있었다. 자신이 운영하는 헬스장에서 사망해 있는 것을 친구가 발견하였다. 변사자는 벤치프레스 위에 바로 누운 자세로 오른쪽 바닥에는 가족과 친구에게 쓴 유서와 휴대폰이 발견되었다(Fig. 1A). 목에 수건을 대고 바벨 샤프트(shaft of the barbell)의 양쪽에 각각 20 kg의 바벨(barbell)을 끼워 약 65 kg의 무게를 목에 올린 상태였다(Fig. 1B). 외표 검사에서 양쪽 눈꺼풀 이음막에 점출혈은 없었고, 목에 눌린 자국 외 전신에서 특별한 외상은 전혀 없었다. 수사에서도 타살 의심점은 발견되지 않았다. 유서를 바탕으로 생활고, 우울증 등으로 자살한 것으로 판단하였고, 부검은 시행되지 않았다.
Fig. 1.
(A) The deceased individual was lying on a bench press. He had grabbed the bar with both the hands and his neck was compressed by a bar with a 20 kg disc on each side. His cellular phone was on the right side of the floor, along with a suicidal note which had been written on A4-sized papers. (B) An oblique band-shaped compression mark with an abrasion on the left clavicle was noted on the anterior surface of the neck. Several petechiae were noted on the side of the neck.
2. 증례 2
변사자는 88세 남성이고 무직으로, 거주지에서 가족들과 함께 생활해왔다. 평소 죽고 싶다는 말을 자주 했고 우울증으로 복약 중이었다. 아들이 아침 인사를 하러 변사자의 방에 들어갔다가 사망한 변사자를 발견하였다. 변사자는 바로 누운 자세로 싱글 매트리스 침대의 협(side board) 아래에 목이 눌린 상태였다(Fig. 2A). 침대 협의 나무 두께는 약 2.5 cm, 협과 바닥 사이의 공간은 약 6 cm, 변사자가 머리에 베고 있던 책의 높이는 약 3 cm이었다. 현장에서 유서는 발견되지 않았다. 외표 검사에서 양쪽 눈꺼풀 이음막에 다수의 점출혈과 출혈반이 있었다. 목에 폭 약 2.5-3 cm 밴드형의 눌린 자국이 있었고(Fig. 2B), 아래턱 부위에도 표피박탈이 있었다. 손가락 말단에서 청색증이 관찰되었다. 그 외 전신에서 특별한 외상은 없었다. 수사에서 타살의 의심점은 발견되지 않았다. 신병 비관과 우울증 등으로 자살한 것으로 결론 내렸고, 부검은 시행되지 않았다.
고 찰
질식사의 분류 및 세부 항목의 정의는 통일되어 있지 않아 교과서나 논문마다 다양한 방식의 분류 및 정의가 쓰인다. 이로 인해 사인의 진단에 있어 법의학자 사이에서 혼란이나 법의학자와 법률가 사이에서 오해가 발생할 수 있고, 질식사의 통계와 연구에서도 많은 오류가 발생한다. Sauvageau와 Boghossian [2]은 질식사의 정의와 분류에 있어 혼란과 오류를 피하기 위해 2010년 질식사에 대한 새로운 분류와 세부 항목의 정의를 제안하였다. 그중 기타 경부압박질식사를 포함했는데 의사, 교사, 액사에 포함되지 않으면서 끈이 아닌 물체에 목 부위가 압박되어 사망한 경우로 정의하였다. 2014년 Na 등[6]은 이들의 제안을 참고하여 익사(drowning)를 제외하고, 외상성 질식사를 압착성 질식사로 수정하여 질식사 복합을 추가한 질식사 분류를 제시하였고, 국내에서 발생한 질식사를 제시된 분류에 따라 분석하였다. 압착성 질식사의 발생 사례는 산사태, 눈사태 같은 자연재해나 광산 및 산업현장에서의 붕괴 및 저장물의 낙하, 당황한 군중 속에서 다른 사람의 신체에 짓눌리는 경우 등이 있다[7]. 그러나 아직도 일부에서 질식사 용어를 혼동하여 목 부위가 바벨 샤프트에 눌려 사망하였음에도 외상성 질식 용어를 사용한 경우가 관찰된다[8]. 기타 경부압박질식사의 경우 형태적으로만 볼 때 흉, 복부를 압박하는 무거운 무게 형태의 압착성 질식사와 압박된 신체 부위가 다른 것을 제외하고 유사한 것처럼 느껴져 질식사의 분류와 정의를 혼동할 경우 통계와 연구에 오류를 범할 수 있다는 점에서 주의가 필요하다.
제안된 질식사 분류에서 기계적 질식은 자세성 질식과 압착성 질식으로 분류하고 있으며 흉복부의 호흡운동 장애가 질식의 기전이다. 압착성 질식으로 인한 사망 사례는 드물고 대부분이 사고사이다[9]. 성인에서 압착성 질식의 발생 빈도는 18,500건 중 1건으로 알려져 있다[10]. 기타 경부압박질식사도 대부분이 사고에 의한 것이다. 목 부위가 눌려 발생하는 호흡이나 혈류 장애가 질식의 기전으로, 압착성 질식과는 차이가 있다. 머리와 몸통의 연결 부위인 목의 해부학적 신체 구조상 머리나 턱의 위치에 따라 목 부위가 물체의 눌림으로부터 보호될 가능성이 존재하고 체표면적의 비율이 몸통 부위는 35.8%로 가장 넓고 목은 1.5%로 가장 좁은 점[11]을 고려할 때, 발생 빈도에서도 압착성 질식보다 더 낮을 것으로 판단된다.
증례 1, 2는 자살의 방법적인 측면에서 무거운 물건으로 목을 압박하는 매우 단순하지만, 흔치 않은 방법을 사용한 것이 특징으로 기타 경부압박질식사에서도 매우 드문 자살 사례이다. 2012년 국립과학수사연구원 및 관학협력센터에서 시행 된 법의부검 4,709건 중 질식사 445건을 2014년 제시한 새로운 질식사 분류 방법으로 분석한 결과, 질식사의 80%가 목눌림에 의한 사망으로 그중 68.8%는 목맴이었다. 기타 경부압박질식사는 가장 낮은 1.4%이었다. 사망의 종류를 기준으로 자살과 타살은 없었고, 사고만 5건으로 사망자는 모두 남성이었다[6]. 기타 경부압박질식사의 연구 역시 매우 드물다. 사고 사례가 소수 보고돼 있고 아직까지 자살 사례가 보고된 적은 없다. 다만 질식사 및 압착성 질식사의 연구 문헌을 통해 기타 경부압박질식사의 자, 타살 발생 빈도를 대략적으로 가늠해 볼 수는 있다. Azmak [12]의 21년간 134건의 질식사 부검 연구에서 기타 경부압박질식사는 없었고, 압착성 질식사 사례는 7건으로 비중은 5.3%에 불과했다. 그중 5건은 사고, 나머지 2건은 타살로 여성들이었다. 한 명은 성폭행 흔적이 함께 관찰되었고 다른 한 명은 손을 이용한 코입막음이 함께 작용했었다. Byard 등[3]의 보고에 의하면 호주의 25년간 압착성 질식의 연구 79건에서 사고의 내용이 확인되는 61건 중 자살이나 타살은 없었다.
문헌에서 드물게 확인되는 기타 경부압박질식사의 사례와 유사한 형태의 사례들을 살펴보면 증례 1, 2와 같이 순수한 물체의 무게에 의한 사고 사례로는 장비 안전요원이나 관찰자가 없는 벤치프레스에서 피해자들이 운동 중 바벨샤프트에 목이 눌려 사망한 사고[8,13], 평소 가슴이나 복부에 무거운 물건(특히 책과 의자)을 놓는 습관이 있었던 피학대 성애자 성향의 피해자가 성적 오르가슴을 달성하기 위한 목적으로 의자형 침대(chair-bed)를 이용해 목, 가슴 및 복부를 동시 압박하던 중 저산소증에 빠져 사망한 사례[14], 수납장 침대(Ottoman storage bed)의 모서리 틀에 엎드린 자세로 침대 안에 목과 흉부, 팔이 끼어 사망한 사고[15]가 있었다. 물건의 무게가 작용한 것은 아니지만 이와 유사하게 구동장치(actuator)의 힘이 작용한 사례로는 자동문에 목이 끼어 사망한 사례[16]와 우울증이 있던 변사자가 트럭의 후미에 부착된 상, 하차용 유압식 리프트(hydraulic tail lift)와 트럭 측벽 사이에서 의도적으로 목을 압박하여 자살한 사례[17]가 있었다. 이처럼 경부나 흉, 복부가 물체나 외력에 압박되어 사망하는 경우의 대부분이 사고에 의한 것으로 자살이나 타살은 드물었다.
우리나라의 경우 질식사를 부검하지 않는 경우가 많다. 유족들의 부검에 대한 거부감과 수사담당자의 판단에 타살 가능성이 없거나 낮다는 이유가 대부분이다. 증례들도 같은 이유로 부검이 시행되지 않은 한계점이 존재한다. 벤치프레스 사고의 부검결과[8]를 통해 증례 1, 2에서 만일 부검했다면 기관 연골 골절 및 기관 주변의 연부조직 출혈, 목근육의 출혈, 기관점막 점출혈 유무 등을 확인할 수 있었을 것이다. 1번 증례는 65 kg의 무거운 무게가 좁은 면적의 바벨 샤프트와 목의 맞닿는 부분에 오롯이 실린 상태로 압박이 가해질 경우 완전 의사와 유사한 조건이 형성될 수 있고, 미주신경 자극, 경추의 손상 등을 통해 급속한 심정지에 도달하였을 가능성이 있어 점출혈이 생성되지 못한 것으로 판단되어 사인은 기타 경부압박질식사로 추정하였다. 2번 증례의 경우 상대적으로 가벼운 조건에 머리 뒤에 약 3 cm 높이로 책이 놓여있어, 척추와 경추, 뒤통수가 거의 평행한 높이로 이루어지고 목의 위치는 크게 변동되지 않은 조건에서 착의한 패딩 조끼와 티셔츠 칼라(collar)의 완충작용으로 혈액의 일부 흐름이 가능하여 다수의 점출혈과 출혈반이 생성된 것으로 추정된다. 질식사의 경우 독극물 검사를 포함한 완전한 부검을 하더라도 사건 현장에서 사망의 형태를 주의 깊게 살피지 않으면 유형별 질식사의 분류 판단에 오류를 범할 수도 있기 때문에 부검은 기본적으로 행해지는 것이 바람직하다. 더욱이 질식사의 범위 자체가 방대하고, 사망원인으로서 질식의 유형을 특정한 한 형태로 결정하기가 어려운 경우도 있다. 사망에 간접적으로 영향을 끼칠만한 약물의 유무, 자살 동기와 연관이 있을 수도 있는 만성질환의 유무나 질병의 심각성 등에 대한 판단도 소홀히 평가해서는 안 된다.
질식사의 유형 중 많은 예에서는 어렵지 않게 분류가 가능하지만, 기계적 질식(mechanical asphyxia), 압착성 질식, 폭력적이거나 비협조적인 개인을 통제하기 위해 신체적 구속을 필요로 하는 법 집행 환경에서 발생할 수 있는 제압성 질식(restraint asphyxia), 외상성 질식(traumatic asphyxia)은 사용하는 용어에 따라 오해나 혼돈을 초래할 수도 있다. 가급적 제안된 질식사 분류 용어의 정의와 범위를 정확히 이해하고 올바른 분류와 통계를 토대로 연구가 이루어져야 법의학적 관점에서 실제 우리나라의 질식사와 사망 현황을 살필 수 있고 이는 정책을 수립하는 데 반영될 수도 있을 것이다. 수사관들이 부검이라는 도구를 적극적으로 활용할 때 정확한 사망원인과 실체적 진실 규명에 필요한 관련 정보를 얻고, 더불어 사망 관련 통계의 정확성과 연구 수준도 높아질 것이다.
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